Morgunblaðið - 14.12.1994, Blaðsíða 35

a
MORGUNBLAÐIÐ
MIÐVIKUDAGUR 14. DESEMBER 1994 35
AÐSENDAR GREINAR
Jón Hilmar
Alfreðsson
SÍÐSUMARS var
haldið þing norrænna
fæðinga- og kvensjúk-
dómalækna í Oulu-
borg í Finnlandi. • Þar
bar til tíðinda að fjallað
var um bótakröfur
vegna fæðingaslysa -
í fyrsta sinn í 60 ára
sögu þinghaldsins.
Umræðan vakti athygli
fjölmiðla, enda kröfur
aukist um öryggi í fæð-
ingum, jafnframt sem
kærumálum hefur
fjölgað.
A Norðurlöndum og
víðar hafa ýmsir aðilar
áhyggjur af útbreiðslu
„amerísku sýkinnar“, sem svo er
kölluð, en þá er átt við hinn mikla
fjölda kærumála á hendur læknum
og himinháar fjárhæðir, sem fara
í bætur og annan kostnað vegna
málaferla. Vissar greinar lækninga
verða harðast úti í þessu fári og
er fæðingahjálpin þar á meðal.
„Ámeríska sýkin“ er orðin dijúgur
þáttur í kostnaði við bandarískt
heilbrigðiskerfi. Til dæmis eru árleg
iðgjöld fæðingalæknis vegna
ábyrgðartryggingar allt frá 25 upp
í 70 milljónir króna, breytilegt eftir
ríkjum. Engu að síður er sérgreinin
kvensjúkdómar og fæðjngahjálp ein
sú eftirsóttasta meðal unglækna
þar vestra, enda þurfa þeir há laun!
Vissulega eru áhyggjur manna
af þróun þessara mála engu minni
vestan hafs en austan og umfjöllun
um leiðir til úrbóta er þar einna
lengst komin. Hún hefur leitt til
ýtarlegra hugmynda um meðferð
kærumála, hugmynda sem prófaðar
hafa verið með tilraunum á þann
hátt að úr skýrslum tryggingafé-
laga eru fengnar upplýsingar um
mikinn fjölda afgreiddra kærumála
og þau notuð svo að segja til að
prufukeyra hugmyndakerfið. En
þótt Bandaríkjamenn þekki vanda-
málið allra manna best og geti bent
á lausnir, virðast þeir eiga erfitt
með að koma fram gagngerum
breytingum hjá sér.
Það sem hér fer á eftir er einkum
byggt á bandarískum heimildum,
en einnig verður greint frá nýlegri
löggjöf á Norðurlöndum, sem kynnt
var á þinginu í Oulu.
Fiestir munu gera sér það ljóst
að læknisaðgerðum fylgir tíðum
sviði og verkur, hvort heldur þær
eru til greiningar á sjúkdóms-
ástandi eða lækninga og margir
vita líka að varanlegra heilsutjón
getur af hlotist þessum aðgerðum,
því þol einstaklinga er mismun-
andi, bæði gagnvart lyfjum og
skurðaðgerðum. En fagmönnum
geta líka verið mislagðar hendur,
læknar gera mistök og sum mistök
valda tjóni, meira eða minna. Það
eru þessi tjón, vegna mistaka
lækna, sem almennt þykir sann-
gjarnt að bætur fáist fyrir, og lögin
hafa löngu séð fyrir því. Það mun
vera hin almenna skaðabótaregla,
sem kveður á um að valdi maður
öðrum líkamlegu tjóni, viljandi eða
af vangá, þá er hann bótaskyldur.
En mál eiga það til að flækjast.
Mistök eru ekki alltaf auðgreind.
Það eru grá svæði, vafaatriði koma
upp vegna ónógrar þekkingar,
ágreiningur rís, peningar eru í húfi
og þá er stutt í málaferli. í þeim
er tjónþolinn sá sem sækir, honum
bera að sanna sekt á lækninn. í
vafatilfellum er honum vorkunn,
hann stendur ver að vígi þekkinga-
lega, heldur en læknirinn, sem auk
þess veit oft betur hvað raunveru-
lega gerðist. Dómari getur við slík-
ar kringumstæður flutt sönnunar-
skyldu frá ákæranda til hins
ákærða. Lækninum er þá nær að
nota þekkingu sína til að sanna
sakleysi sitt, en dæmast ella sekur.
Getur þá vísum vafist tunga um
tönn. Hvenær skadd-
aðist heili nýfædds
barns? Var það í fæð-
ingu, eða var það skeð
löngu áður í með-
göngunni? Nú er talið
fullvíst að hið síðar-
nefnda er hið algeng-
asta, en hver á að bera •
skaðann, sem vissu-
lega er gífurlegur?
Sú hugmynd til
lausnar á þessum
vanda sem merkust
þykir og sem könnuð
hefur verið ítarlega
miðar að því að tryggja
þolanda tjóns bætur án
málaferla og horfir
framhjá spumingunni um mistök
eða ekki mistök. Upphæð bótafjár
skal fyrirfram ákveðin, eftir því
hvert tjónið er. Kerfi þetta hefur
/erið nefnt hlutlægt bótaábyrgðar-
kerfi („no-fault system"). Takmark-
anir eru ýmsar innbyggðar. Fyrst
þarf að skilgreina þær stofnanir
Hinar fjórar Norður-
landaþjóðirnar, segir
Jón Hilmar Alfreðs-
son, hafa tekið upp
sjúklingatryggingu.
sem kerfið nær til (t.d. opinber
sjúkrahús) og síðan má útiloka öll
minniháttar tjón og miða þá við
vissa bótafjárhæð. Þá þykir sýnt
að takmarka beri bætur við tjón,
sem koma hefði mátt í veg fyrir
við bestu aðstæður („selective no-
fault“).
Til grundvallar þessu kerfi liggur
sérfræðileg úttekt innan hverrar
sérgreinar læknisfræðinnar, sem
skilgreinir fyrirfram öll tilvik, sem
hugsanlega geta valdið tjóni. Þann-
ig hafa verið greind um 50 slík til-
vik í fæðingahjálpinni. Tjónin eru
einnig sundurliðuð í þætti með til-
liti til bóta. Þessi vinna kemur síðan

til góða í hveiju einstöku tilfelli,
stuðlar að samræmi við lausn mála
og að því leyti réttlæti og hindrar
málaferli. Áætlað hefur verið að um
75% allra vafa- og deilumála mætti
leysa með þessháttar kerfi, en eftir
sem áður á tjónþoli kost á máls-
sókn, en spítalarnir geta ekki áfrýj-
að úrskurðinum.
Til frekari skýringar á reglunni
um að tjón skuli vera fyrirbyggjan-
legt má taka dæmi.
a) Sýkingar í skurðsári eru yfir-
leitt bættar, enda talið unnt
að komast hjá þeim við bestu
aðstæður. Undantekning er þó
minnkuð mótstaða sjúklings og
aðgerð á sýktu svæði.
b) Standi á öxlum barns við fæð-
ingu og réttilega er brugðist
við fæðingahjálpinni, en armur
barnsins lamast, þá fæst það
ekki bætt. Tjónið var ekki unnt
að hindra við bestu aðstæður.
c) Ef hjartsláttarrit barns í fæð-
ingu sýnir merki, sem gætu
bent til súrefnisskorts og því
er ekki sinnt sem skyldi og
barnið fæðist heilaskaddað og
líklegt er talið að hiyidra hefði
mátt tjónið með því að grípa
fyrr inn í gang fæðingarinnar,
þá yrði tjónið bætt. Með öðrum
orðum, auk mistakanna þarf
að sýna fram á að tjónið hefði
líklegast mátt hindra.
Skaðabætur
vegna læknisaðgerða
Á norræna læknaþinginu, sem
getið var um í upphafi, kom fram
að hinar Norðurlandaþjóðirnar fjór-
ar hafa allar tekið upp sjúklinga-
tryggingu, er skilgreina má sem
„valda hlutlæga". Til grundvallar
eru lagðar venjulegar tjóna- og
sjúkdómsgreiningar og aðgerðalist-
ar. Fjárhæð bótagreiðslna má telj-
ast viðunandi. Innan skamms má
fara að meta reynsluna af þessu
kerfi. Við höfum hér að vísu lög í
þessa veru frá 1989, stundum nefnd
Karvelslög, en þau koma ekki að
haldi því bótagreiðslur eru mjög
lágar. Þannig draga lögin ekki úr
málaferlum, heldur koma sem við-
bót.
Vissulega hefur sjúklingatrygg-
ing góða kosti og réttlætingu. Jafn-
vel þeir sem vara við oftryggingu
velferðakerfis hljóta að hafa samúð
með þessum umbótum. Gallinn er
að sjálfsögðu sá að kostnaður verði
meiri en sá sparnaður sem kerfið
veitir. Bent hefur verið á Nýja Sjá-
land, en þar. hafa menn haft svona
kerfi í 20 ár og þar hefur fjöldi
kærumála tvítugfaldast. Hvað ann-
ars hefði skeð í því landi munum
við aldrei fá að vita. Hinsvegar
ættum við að fylgjast grannt með
framvindu mála og reynslu frænd-
þjóðanna af þessari tryggingu og
hagnýta okkur, ef vel tekst til.
Höfundur er læknir.
£gils
... að sjálfsögðu!